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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE ENDODONCISTAS DEL AZUAY
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María Chiliquinga Pozo, Daniela Palomeque Romero, Erika Espinosa Torres, Roberto Romero Cázares
ENDODONCIA REGENERATIVA EN UN DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO
Dens Evaginatus:
Reporte de caso, un año
de control.
Dens Evaginatus:
Case report, one year of
control.
TAPIA CALLE
JAIME VICENTE
Doctor en Odontología
Universidad de Cuenca
Especialista en Endodoncia
Universidad de Chile
PEÑAFIEL RODRÍGUEZ
MARÍA VICTORIA
Odontóloga
Universidad Nacional de Chimborazo
Especialista en Endodoncia
Universidad de Cuenca
Recibido: 19 de agosto de 2024. Aceptado: 14 de octubre de 2024
Autor de correspondencia: María Victoria Peñafiel Rodríguez
mariavictoria5952@gmail.com
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REPORTAENDO
VOLUMEN ONCE. NÚMERO UNO. NOVIEMBRE 2024
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Resumen.
El dens evaginatus (DE) es una anomalía del esmalte que se presenta como un tubérculo, el cual está
cubriendo a un núcleo dentinario que contiene tejido pulpar. El diagnostico temprano y el tratamiento
de esta afección es importante porque durante la masticación se puede dar una fractura o desgaste
del tubérculo lo que puede conducir a la necrosis pulpar y por consiguiente a una infección periapical.
Paciente femenino de 14 años acudió a la consulta por presentar dolor e hinchazón en el paladar. Al
examen clínico se encontró la presencia de dens evaginatus en el diente 2.5, las pruebas de sensibilidad
resultaron negativas y al examen radiográfico y tomográfico se evidencio pérdida de soporte óseo a nivel
apical y palatino de la pieza en cuestión. El diagnostico pulpar fue de necrosis pulpar y el diagnostico
periapical fue de periodontitis apical crónica sintomática. Se determino realizar un tratamiento
endodóntico no quirúrgico. Al control radiográfico de 3 y 6 meses se lograba evidenciar la curación de la
lesión. A los 12 meses con CBCT comparativa se comprobó la curación total de la lesión y disminución
del grosor de la membrana del seno maxilar.
PALABRAS CLAVES: Curación; Dens evaginatus; diagnostico; premolares; tratamiento de conducto.
Abstract
Dens evaginatus (DE) is an enamel abnormality that presents as a tubercle, which is covering a dentin
core that contains pulp tissue. Early diagnosis and treatment of this condition is important because
during mastication, a fracture or wear of the tubercle can occur, which can lead to pulp necrosis and
consequently to a periapical infection.
A 14-year-old female patient came to the consultation due to pain and swelling in the palate. The clinical
examination revealed the presence of dens evaginatus in tooth 2.5, sensitivity tests were negative and
radiographic and tomographic examinations showed loss of bone support at the apical and palatal
level of the tooth in question. The pulp diagnosis was pulp necrosis and the periapical diagnosis was
symptomatic chronic apical periodontitis. It was determined to perform a non-surgical endodontic
treatment. At 3 and 6 month radiographic control, the healing of the lesion was evident. At 12 months, a
comparative CBCT confirmed the complete healing of the lesion and a decrease in the thickness of the
maxillary sinus membrane.
KEY WORDS: Healing; Dens evaginatus; diagnosis; premolars; root canal treatment.
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Jaime Vicente Tapia Calle, María Victoria Peñafiel Rodríguez
DENS EVAGINATUS: REPORTE DE CASO, UN AÑO DE CONTROL
Introducción
El dens evaginatus (DE) es una anomalía del
desarrollo relativamente rara que se presenta con
mayor frecuencia en personas de ascendencia
asiática (1). La prevalencia de DE estudiada
en varias poblaciones varía del 1% al 4% (2).
Generalmente se observa con una distribución
bilateral, con una ligera predilección en el sexo
femenino (3).
El DE clínicamente se presenta como una
elevación del esmalte en forma de cúspide,
denominada tubérculo, y se encuentra en el surco
central o en las cúspides vestibulares o palatinas/
linguales de los premolares o molares y en las
superficies palatinas o linguales de los dientes
anteriores (4).
El DE es actualmente el término más común, pero
se han utilizado muchos otros términos, como
cúspide intersticial, cúspide central, cúspide
supernumeraria, perla de esmalte oclusal,
odontoma compuesto dilatado, odontoma del
núcleo axial, diente evaginado y premolar de
Leong (5).
Se cree que la etiología del DE implica un
componente genético que influye en un rasgo
que se produce en la etapa de campana del
desarrollo dentario; es decir, se produce una
proliferación y un plegamiento anormales de una
porción del epitelio interno del esmalte y de las
células ectomesenquimales subyacentes de la
papila dental en el retículo estrellado del órgano
del esmalte, lo que conduce a la formación de
un tubérculo (6, 7, 8) Dicho tubérculo, al ser
esmalte que cubre un núcleo dentinario que
generalmente contiene tejido pulpar implica
una gran importancia clínica por la presencia de
pulpa (7).
El diagnóstico temprano y el tratamiento de esta
afección son importantes porque el traumatismo
durante la masticación causa fractura o desgaste
del tubérculo que puede conducir a la necrosis
de la pulpa y por consiguiente una infección
periapical (3).
Las opciones de tratamiento para el DE
han incluido el pulido intermitente de los
tubérculos antes de cualquier afectación pulpar,
la protección de los tubérculos con resina
compuesta, pulpotomías coronales, apexificación
combinada con la obturación del conducto
radicular, tratamiento del conducto radicular en
dientes con raíces maduras, cirugía apical y la
extracción en casos de tratamiento de ortodoncia
(9,10). La intervención sin tratamiento también
es una opción, si el riesgo de sufrir una fractura
del tubérculo por oclusión no es un factor (11).
Descripción del Caso Clínico
Paciente femenino de 14 años de edad acudió
a la consulta privada, manifestando dolor e
hinchazón en el paladar en relación al segundo
premolar superior izquierdo. A la anamnesis
indicó que presentaba molestias y dolor en la
zona referida desde hace mucho tiempo, pero el
dolor era intermitente y tolerable, buscó atención
previa y solamente se le prescribió analgésicos.
La zona edematosa del paladar había aparecido
hace un tiempo, pero disminuyo de tamaño
espontáneamente por un par de ocasiones en
el ultimo año; tres días antes de la consulta
experimento un dolor muy fuerte y mayor aumento
de volumen en el paladar, un familiar cercano le
recomendó acudir a la consulta privada.
Al examen clínico intraoral, realizado bajo
microscopio operatorio (Opmi Micro Carl Zeiss)
se observo un absceso palatino en relación a la
pieza 2.5 era doloroso a la palpación, se realizó
pruebas de sensibilidad pulpar de la pieza 2.4, 2.5
y 2.6 obteniendo resultados normales para las
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piezas 2.4 y 2.6 y falta de respuesta para la pieza
2.5, presentaron percusión normal las piezas 2.4
y 2.6 pero la 2.5 presento respuesta aumentada.
Fue relevante que al observar la pieza 2.5 se
presentaba como una pieza sana libre de caries,
pero con una alteración morfológica compatible
con Dens Evaginatus (figura 1).
Se procedió a realizar estudio radiográfico con
un equipo de rayos X periapical (Gnatus) y un
sensor intraoral Nano Pix 2 (Eighteeth Medical),
radiográficamente se pudo observar una zona
radiolúcida importante sobre la región periapical
de la pieza 2.5 y estructuras sanas relacionadas
con las piezas 2.4 y 2.6 (figura 2).
Se solicitó un estudio tomográfico de la zona
y fue realizado con un tomógrafo (Plan Meca
Viso FOC 3.5 x 4.0 cm) obteniendo importante
información de la real extensión de la lesión, se
observó pérdida de estructura ósea en palatino,
lo cual explica el absceso a ese nivel, también se
identificó mucositis del seno maxilar próximo a
la lesión apical, los diversos cortes tomográficos
nos dejan más claro la extensión de la lesión,
llegando a un diagnostico pulpar de Necrosis
Pulpar y un diagnostico periapical de Periodontitis
Apical Crónica Sintomática (figura 3). Se explicó
el plan de tratamiento a la mamá de la paciente,
el cual consistió en un tratamiento endodóntico
no quirúrgico (necropulpectomía) del diente 2.5,
se firmo el consentimiento informado y se dio
inicio al tratamiento siempre bajo microscopio.
En la primera sesión, se coloco anestesia de la zona
con 1 cartucho de mepivacaína (Scandonest 3%,
Septodont®) y 1 cartucho de articaína (Septanest
4%, Septodont®) infiltrativa por vestibular y
palatino. Se realizó aislamiento absoluto del
diente 2.5 con dique de goma (Sanctuary) y grapa
para premolar (Hygenic, Coltene), completamos
el aislamiento con TopDam (FGM), con una fresa
de diamante redonda pequeña número 001L se
realizó la apertura cameral, después se utilizó
una punta de ultrasonido (Clear Sonic, Helse
Ultrasonics) para rectificar paredes y tener
mejor visibilidad sin eliminar estructura dental
en exceso; se neutralizo la cámara pulpar con
hipoclorito de sodio al 5,25% y con la punta de
ultrasonido ya mencionada se activó, de esta
manera se tuvo una cámara pulpar limpia. Se
procedió a realizar la exploración manual del
conducto radicular, la longitud de trabajo se
obtuvo con un localizador apical AirPex (Eighteeth
Medical) (figura 4).
El conducto radicular fue instrumentado con limas
reciprocantes R3 (Fanta Dental) hasta una lima N°
40 con conicidad del 6%, entre cada instrumento
se irrigó con hipoclorito de sodio al 5,25% y
activado con ultrasonido Ultra X (Eighteeth
Medical), debido a lo amplio de la lesión, se
decidió realizar una segunda sesión por lo que se
dejó hidróxido de calcio con alguna destilada por
2 semanas como medicación intraconducto.
En la segunda sesión, se realizó una valoración
clínica de signos y síntomas pudiendo determinar
que la pieza se encuentra asintomática, el absceso
a nivel palatino desapareció completamente
y se decidió obturar el conducto radicular; se
realizó la conometría con un cono 40.06 (Fanta
Dental) (figura 5), se irrigó el conducto para
retirar la medicación intraconducto, previo a la
obturación se realizó el protocolo de irrigación
pasiva ultrasónica con hipoclorito de sodio al
5,25% combinado con EDTA. Para la obturación
se utilizó la técnica de onda continua de calor
con gutapercha y cemento resinoso AH Plus
(Dentsply), el sistema Fast Pack y Fast Fill
(Eighteeth Medical) fue el seleccionado para la
obturación (figura 6).
Los excesos de cemento fueron removidos con
algodón embebido en alcohol, se selló el acceso a
los conductos radiculares con resina fluida (Filtek
Supreme, 3M) y la cavidad de acceso se sello
con resina (Filtek P60, 3M). Se dio indicaciones
e instrucciones a la paciente y representante,
citándoles a controles clínicos y radiográficos en 3
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Jaime Vicente Tapia Calle, María Victoria Peñafiel Rodríguez
DENS EVAGINATUS: REPORTE DE CASO, UN AÑO DE CONTROL
meses (figura 7), 6 meses (figura 8) y al año (figura
9). En todos estos controles se pudo observar una
evolución favorable de la lesión periapical hasta
obtener su completa curación al año, momento
en el cual se solicito un estudio tomográfico para
ver el real estado de evolución de la lesión, se
observó neoformación ósea a nivel apical y en la
región palatina y una disminución del grosor de
la membrana del seno maxilar (figura 10).
Discusión
El dens evaginatus es una anomalía de
considerable importancia clínica, que a menudo
causa interferencia oclusal. Mantener limpia
la zona entre el tubérculo y el diente es difícil,
y a menudo se inician lesiones de caries y por
consiguiente altas posibilidades de exposición
pulpar, lo que resulta en necrosis pulpar
y formación de patologías periapicales. El
tubérculo o elevación inusual en la superficie del
diente es la presentación habitual, pero a veces,
debido a la fractura o atrición, puede no haber
evidencia externa de la malformación y lo que
podría confundir al clínico para su diagnostico y
adecuado tratamiento (12).
Por lo tanto, la detección temprana de estas
afecciones es importante para que se pueda
iniciar el tratamiento preventivo lo antes posible.
En el diente con DE con pulpa vital, se puede
realizar una reducción selectiva de los dientes
oclusivos antagonistas o, en una situación en la
que el tubérculo se ha fracturado, se puede sellar
con resina (7). Cuando existe exposición pulpar en
un diente con formación radicular completa, está
indicado el tratamiento de conductos, pero si el
ápice es inmaduro, se recomiendan técnicas para
promover la apexificación. Hoy en día, la técnica
de revascularización sería otra opción viable (13).
Por ello, es importante que los clínicos se
familiaricen con esta condición clínica para
mejorar el diagnóstico y brindar la información
correcta al paciente. Aproximadamente el 1,1% de
los dientes afectados por DE desarrollan con el
tiempo complicaciones dentales (14). Un mayor
conocimiento de esta anomalía permitirá a los
dentistas tomar la decisión correcta en cuanto a
estrategias preventivas y terapéuticas (15).
En el caso presentado como el diente afectado
tenía un ápice maduro se decidió un tratamiento
endodóntico no quirúrgico en dos sesiones por la
gran extensión de la lesión, autores mencionan
que la periodontitis apical crónica debido al
dens evaginatus puede requerir estrategias
terapéuticas especiales para erradicar la
infección (16).
Es importante, después de algún tratamiento
el seguimiento que se le dé al mismo, en este
reporte de caso, los controles radiográficos que
se realizaron evidenciaron curación partir de los
6 meses y se confirmo la reparación total al año
gracias a un CBCT comparativo.
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DENS EVAGINATUS: REPORTE DE CASO, UN AÑO DE CONTROL
Figura 1
Examen clínico inicial pieza 2.5
Dens Evaginatus
Figura 3
CBCT inicial (nótese la pérdida de soporte
óseo a nivel apical y palatino)
Figura 2
Radiografía inicial pieza 2.5
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REPORTAENDO
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PÁGINA: 29 - 37
Figura 4
Conductometría pieza 2.5
Figura 6
Obturación pieza 2.5
Figura 5
Conometría pieza 2.5
Figura 7
Control 3 meses pieza 2.5
Anexos
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DENS EVAGINATUS: REPORTE DE CASO, UN AÑO DE CONTROL
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Figura 8
Control 6 meses pieza 2.5
Figura 10
CBCT Comparativo: Control 1 año (se observa curación)
Figura 9
Control 1 año pieza 2
