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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE ENDODONCISTAS DEL AZUAY
PÁGINA:
Endodoncia regenerativa
en un diente permanente
con ápice inmaduro
Regenerative endodontics
in a permanent tooth with an
immature apex
CHILIQUINGA POZO
MARÍA
Odontóloga
Universidad Central del Ecuador
Especialista en Endodoncia
Universidad de las Américas
Especialista en Gerencia de Salud
Universidad San Francisco de Quito
Odontóloga de la
Escuela Superior Militar Eloy Alfaro
Quito - Ecuador
PALOMEQUE ROMERO
DANIELA
Especialista en Endodoncia
Universidad de las Américas
Quito - Ecuador
ESPINOSA TORRES
ERIKA
Especialista en Endodoncia
Universidad Central del Ecuador
Docente de la Facultad de
Odontología y
Universidad de las Américas
Quito - Ecuador
ROMERO CÁZARES
ROBERTO
Especialista en Endodoncia
Universidad de São Paulo
Máster en Investigación en
Ciencias Odontológicas
Universidad de Barcelona
PhD en Ciencias
Dentística - Endodoncia
Universidad de São Paulo
Docente de pregrado
área de Endodoncia
Docente de Posgrado
Universidad de las Américas
Quito - Ecuador
Recibido: 2 de julio de 2024. Aceptado: 16 de septiembre de 2024
Autor de correspondencia: María Belén Chiliquinga Pozo
ma.belenchp@gmail.com
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REPORTAENDO
VOLUMEN ONCE. NÚMERO UNO. NOVIEMBRE 2024
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Resumen.
Introducción: La endodoncia regenerativa es un tratamiento alternativo para dientes permanentes
con ápices inmaduros con necrosis pulpar, cuyo principio se sustenta en la medicina regenerativa e
ingeniería tisular, buscando así sustituir tejidos dañados como la dentina, tejido radicular o células
del complejo pulpo dentinario. Caso: Paciente femenino de 7 años acudió a consulta odontológica para
realizarse una restauración, órgano dental 2.1 sin sensibilidad a la percusión vertical y horizontal y no
respondió a las pruebas de sensibilidad pulpar, radiográficamente presenta rarefacción ósea y estadio
de Nolla 8. Diagnóstico: Tratamiento endodóntico iniciado con periodontitis apical asintomática (ápice
abierto). Tratamiento: Endodoncia regenerativa con uso de andamio biológico (membrana de colágeno),
en la primera cita, se realizó los procedimientos de desinfección con soluciones irrigadoras NaOCl 1.25%-
EDTA 17% y colocación de CA(OH) 2 en el conducto radicular, y una segunda cita en la que se realizó la
inducción al sangrado con colocación de andamio con el cual creamos un ambiente perfecto para que
las células pueden proliferarse, diferenciarse y crear nuevo tejido con posterior colocación de MTA por
debajo de la unión amelo cementaria. Controles radiográficos comparativos 1-3-6-9-17 meses posteriores
al tratamiento. Conclusión: La endodoncia regenerativa es una alternativa de tratamiento la cual busca
un engrosamiento de las paredes radiculares y aumento de la longitud radicular, considerada como una
alternativa viable a la apexificación, tomando en cuenta la edad y estadio de Nolla. Se presenta un caso
con controles al 1-3-6-9-17 meses posterior al tratamiento. Pronóstico: Samet B, favorable.
PALABRAS CLAVES: Andamios biológicos, Ápice inmaduro, Endodoncia regenerativa, ingeniería tisular.
Abstract
Introduction: Regenerative endodontics is an alternative treatment for permanent teeth with immature
apices with pulp necrosis, whose principle is based on regenerative medicine and tissue engineering,
thus seeking to replace damaged tissues such as dentin, root tissue or cells of the dentinal pulp
complex. Case: A 7-year-old female patient went to a dental clinic to undergo a restoration, dental organ
2.1 without sensitivity to vertical and horizontal percussion and did not respond to pulp sensitivity tests,
radiographically she presented bone rarefaction and Nolla stage 8. Diagnosis: Treatment endodontic
treatment started with asymptomatic apical periodontitis (open apex). Treatment: Regenerative
endodontics with the use of biological scaold (collagen membrane), in the first appointment, disinfection
procedures were performed with irrigation solutions NaOCl 1.25% - EDTA 17% and placement of CA(OH)
2 in the root canal, and a second appointment in which the induction of bleeding was carried out with
placement of a scaold with which we created a perfect environment so that the cells can proliferate,
dierentiate and create new tissue with subsequent placement of MTA below the amelocementary
junction. Comparative radiographic controls 1-3-6-9-17 months after treatment. Conclusion: Regenerative
endodontics is a treatment alternative which seeks a thickening of the root walls and an increase in root
length, considered as a viable alternative to apexification, taking into account the age and Nolla stage.
A case is presented with controls 1-3-6-9-17 months after treatment. Prognosis: Samet B, favorable.
KEYWORDS: Biological scaolds, Immature apex, Regenerative endodontics, tissue engineering.
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ENDODONCIA REGENERATIVA EN UN DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO
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Introducción
Los traumatismos dentales en niños pueden
presentarse entre el 4%- 59% de los casos
sobre todo en dientes incisivos. La presencia de
una necrosis pulpar va a depender del tipo de
traumatismo que haya sido sometida el órgano
dental presentándose así en mayor proporción en
casos de extrusión, luxación lateral e intrusión.
(1)
Los órganos dentales definitivos con ápices
inmaduros que sufren algún tipo de agresión sea
traumatismo físico o químico pueden conllevar al
deterioro irreversible del tejido pulpar (necrosis
pulpar) ocasionando que la pieza dental no
cumpla con su desarrollo normal provocando que
la misma sea susceptible de fractura por falta de
engrosamiento de las paredes radiculares. (2)
El objetivo del tratamiento del órgano dental
inmaduro con necrosis pulpar es buscar regenerar
el tejido pulpar afectado, por ese motivo la
endodoncia regenerativa es la opción óptima y se
la puede definir como la restauración de la parte
perdida o dañada del tejido pulpar dental original,
conduciendo al completo restablecimiento de la
función biológica, la cual se mide el grado de
éxito basado en alcanzar diferentes objetivos
como lo son:
• Suprimir los síntomas y devolver la estructura
ósea.
• Incremento del grosor de la pared radicular y
crecimiento de la longitud radicular.
• Pruebas de vitalidad positiva (3)
Actualmente, esta opción de tratamiento se
considera una alternativa ideal para los órganos
dentarios permanentes con ápices inmaduros y
pulpas necróticas ya que busca la regeneración
del tejido pulpar lo cual favorece a que el
órgano dental continúe con su mineralización
y engrosamiento de las paredes radiculares
disminuyendo el riesgo de fractura; sin embargo,
es importante considerar la edad del paciente
ya que varios autores mencionan que el
procedimiento de endodoncia regenerativa no se
debería intentar en pacientes mayores de 17 años
y que tengan ausencia de la porción coronaria
ya que en este tipo de tratamientos está
contraindicado el uso de postes interradiculares
para la fase de rehabilitación. Adicionalmente el
diámetro apical que presente el órgano dental
inmaduro juega un papel importante en la toma
de decisiones para su plan de tratamiento,
ya que para ser candidato de una endodoncia
regenerativa el diámetro apical debe ser mayor
a 1 mm caso contrario el plan de tratamiento se
modificaría para la realización de una barrera
apical de manera inmediata. (3)
La endodoncia regenerativa además busca
potenciar la actividad celular y para su proceso
de regeneración se ayuda por la ingeniería
tisular la cual menciona que posee tres tipos de
factores que guían y promueven la regeneración
tisular como lo son: Células madre, factores de
crecimiento y los andamios. Las células madre
tienen la capacidad de diferenciarse y apoyar
que siga el desarrollo radicular, los factores de
crecimiento inducen a la proliferación celular y
su diferenciación, los andamios son considerados
como los que promueven la migración,
crecimiento y la diferenciación celular; de este
último existe de dos tipos naturales o biológicos
y sintéticos o artificiales como puede ser el caso
de la membrana de colágeno. (3,4,1)
Los andamios sintéticos como la membrana de
colágeno se considera que posee propiedades
ideales que favorecen a la regeneración tisular,
son de fácil manipulación y son biocompatibles,
en mayor proporción son de origen bovino y
se reabsorbe aproximadamente en 60 días,
facilitando la organización celular y permitiendo
la formación de una estructura tridimensional
dentro del conducto radicular. En el presente
caso se determinó el uso de un andamio sintético
(membrana de colágeno) con el objetivo de
que brinde soporte y promueva la migración,
crecimiento y diferenciación celular. (4,1).
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REPORTAENDO
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Descripción del Caso Clínico
Paciente femenino de 7 años acudió al “Centro de
Atención Odontológica” (CAO) de la Universidad
de las Américas, para realizarse una restauración
en el órgano dental 2.1, al diagnóstico clínico las
pruebas de sensibilidad pulpar fueron negativas
y sin sensibilidad a la percusión vertical u
horizontal, radiográficamente presentaba
rarefacción ósea y estadio de Nolla 8, con
diagnóstico de Tratamiento endodóntico iniciado
con periodontitis apical asintomática (ápice
abierto). (Imagen 1).
Imagen 1
A) Fotografía extraoral órgano dental 2.1
B) Radiografía inicial órgano dental 2.1
En la primera cita se realizó anestesia con
vasoconstrictor del órgano dental 2.1, se procedió
a realizar el aislamiento absoluto con dique de
goma, se realizó el acceso con un fresa redonda
LH, se irrigó el conducto con 20 ml de hipoclorito
de sodio (NaOCl) al 1.25% siguiendo el protocolo
de la Asociación Española de Endodoncia para
retirar todo el hidróxido de calcio CA(OH)2 que se
encontraba dentro del conducto junto con tejido
necrótico se utilizó una aguja de doble salida
lateral a 1 mm menos de la longitud de trabajo, el
NaOCl usado al 1.25% promueve la supervivencia
y diferenciación de las células madre de la papila
apical.
Se procedió a tomar la longitud de trabajo según
el método de Ingle 1mm por debajo del ápice
radiográfico tomando una radiografía periapical
teniendo en cuenta la parte más corta de la pared
de la raíz la cual fue 19mm (Imagen 2).
Imagen 2
Radiografía longitud aparente de trabajo con técnica de
Ingle 19mm.
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ENDODONCIA REGENERATIVA EN UN DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO
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Se realizó protocolo de irrigación final usando
activación ultrasónica pasiva 3 ciclos de (NaOCl)
1.25% por 20 segundos, luego se neutralizó con
suero y posterior a esto se procedió a lavar con
ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) 17%, se
secó con punta capillary y se colocó el CA(OH) 2
(UltraCal) debido a que contiene óxido de bismuto
el cual le da radiopacidad para poder evidenciar
que se colocó en toda la longitud del conducto,
seguido de la colocación de teflón estéril y se
restauró con ketac molar. Se tomó radiografía
final y se llamó a la paciente luego de 4 semanas
(Imagen 3).
Segunda cita, se realizó a las 4 semanas, la
paciente se encontraba asintomática, se procedió
a anestesiar el órgano dental 2.1 con mepivacaína
al 3% sin vasoconstrictor para evitar disminuir el
riego sanguíneo a nivel apical, se aísla el diente
con dique de goma, se accedió nuevamente al
conducto radicular, se irrigo con 5 ml de NaOCl
Imagen 3
Radiografía colocación de CA(OH)
al 1,25% para la eliminación inicial del hidróxido
de calcio, para removerlo de manera más eficaz
se utilizó la lima XP EndoFinisher, seguido de la
técnica de irrigación ultrasónica pasiva usando
el Ultra X, usando el (NaOCl) 1.25%, 3 ciclos de
20 segundos, se neutralizó con suero estéril
y se procedió a realizar la última irrigación la
cual se debe hacer con EDTA 17% ya que este
elimina los iones cloro que están en el conducto
disminuyendo su citotoxicidad y puede afectar a
las célula madre; por otro lado el EDTA que tiene
una característica muy importante para este
tipo de casos ya que promueve la adhesión, la
migración y la diferenciación de las células madre
que están en la papila dental. Una vez limpio el
conducto se procede a introducir el sangrado con
una lima k #45 dentro del conducto a 21 mm, (2
mm más de la longitud de trabajo) para provocar
el sangrado, obteniendo así la formación de un
coágulo sanguíneo en un tiempo de15 minutos
(Imagen 4).
Sobre ésta, se coloca un andamio biológico
en este caso la membrana de colágeno la cual
posee adecuadas propiedades para favorecer
la regeneración endodóntica la cual permite
la organización celular y forma una estructura
tridimensional dentro del conducto radicular,
Imagen 4
Fotografía de inducción al sangrado con lima tipo k #45.
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previa a la colocación del Mineral Trioxide
Aggregate (MTA) para establecer una barrera que
evite el desplazamiento apical del material y
promover el crecimiento de tejido (Imagen 5).
Sobre esta, se colocó 2 a 3mm de MTA bajo la
unión amelo cementaria (Imagen 6), se procedió
a realizar la restauración con ionómero de base,
se restauró la pieza con resina y se ajustó la
oclusión (Imagen 7).
Imagen 5
Fotografía de colocación de Andamio (Membrana de Colágeno)
Imagen 6
Colocación de tapón apical
A) Fotografía de colocación del MTA.
Imagen 7
A) Radiografía periapical final órgano dental 2.1
B) Radiografía periapical para evidenciar colocación de MTA
B) Restauración final órgano dental 2.1
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En el sexto mes podemos evidenciar cambios más
notorios se puede ver la raíz formada con el ápice
comenzando a cerrar y una sombra radiolúcida
que contornea el ápice de la raíz compatible
con ligamento periodontal, no hay presencia de
lesión apical (Imagen 10).
En el noveno mes vemos la raíz formada con el
ápice casi cerrado sin evidencia de lesión apical.
Podemos ver que el tratamiento está funcionando
(Imagen 11).
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ENDODONCIA REGENERATIVA EN UN DIENTE PERMANENTE CON ÁPICE INMADURO
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Resultados
Se realizó controles al 1-3-6-9 y 17 meses
posteriores al tratamiento. En el primer mes
no se evidenció mayores cambios radiográficos
(Imagen 8).
En el tercer mes podemos observar que hay un
aumento en la longitud de la raíz y disminución
de la lesión apical (Imagen 9).
Imagen 8
Radiografía periapical, control al mes.
Imagen 10. Radiografía periapical, control a los 6 meses.
Imagen 9
Radiografía periapical, control a los 3 meses.
Figura 9
Radiografía periapical, control a los 3 meses.
Imagen 11. Radiografía periapical, control a los 9 meses.
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A los 17 meses se puede ver una raíz completamente
formada, no hay presencia de lesión apical, las
paredes han aumentado su grosor y longitud,
la paciente no presenta molestias en la pieza
dental, vemos que el tratamiento está dando
resultados (Imagen 12).
Discusión
La endodoncia regenerativa es un procedimiento
que se da en una pulpa necrótica y pulpitis
irreversible siendo una opción de tratamiento en
dientes permanentes con ápices inmaduros cuyo
principio es la ingeniería tisular y la medicina
regenerativa, la cual busca sustituir tejidos
dañados como la dentina, tejido radicular o células
del complejo pulpo dentinario, de esta manera
permite el cierre del ápice radicular, el incremento
de la longitud radicular y engrosamiento de las
paredes (3).
Imagen 12
Radiografía periapical, control a los 17 meses.
Murray y colaboradores nos mencionan que
es importante tomar en cuenta criterios como
consentimiento informado, edad del paciente,
grosor de las paredes, presencia de vitalidad o no
del diente, estadio de Nolla, diámetro del agujero
apical, enfermedades sistémicas, compromiso
del paciente para elegir el tratamiento de manera
adecuada para dientes permanentes con ápice
inmaduro (3).
Es importante hablar de los criterios de éxito
que se necesita llevar a cabo en cada control, los
cuales son tres:
1. La primera es ausencia de sintomatología y que
haya evidencia de que existe reparación ósea.
2. El segundo es la presencia de señales de un
mayor grosor de las paredes en la raíz o aumento
de la longitud.
3. El tercero es que exista una prueba positiva a
las pruebas de sensibilidad.
También existen criterios de fracaso siento esto
lo opuesto a lo mencionado:
1. Presencia de sintomatología.
2. Que la patología crezca o se mantenga
3. Que no haya ningún crecimiento ni cambio.
4. Que el conducto se empieza a calcificar que
exista tejido mineral dentro del conducto (10).
Dentro de su manejo clínico existen algunos
tipos de medicación intraconducto que se pueden
utilizar, como lo es el uso de pastas antibióticas
y el uso de Hidróxido de Calcio CA(OH) 2 ,
existe literatura que menciona que las pastas
tri antibiótica en general viene formadas por
ciprofloxacina, metronidazol, minociclina y han
demostrado ser muy efectiva; sin embargo, si bien
su uso es recomendado en bajas concentraciones
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ya que en concentración mayor al 1mg/mL puede
presentar efectos de citotoxicidad para las
células madres, además la minociclina que forma
parte de su composición al ser un derivado de
la tetraciclina produce decoloración en la pieza
dental.
Adicional su mezcla puede ser complicada ya
que crear una mezcla de proporciones exactas e
iguales como indica el fabricante puede ser difícil
de generar, lo cual podría ser una desventaja (5).
Debido a la decoloración la minociclina fue
reemplazada por cefaclor que es una cefalosporina
de 2da generación la cual no decolora, pero
la cefalosporina es citotóxica para las células
madre, mostraron que el cefaclor es citotóxico en
todas las concentraciones usadas en la pasta tri
antibiótica (5).
Existe una pasta que se denomina bi antibiótica
que tiene ciprofloxacina y metronidazol, la
combinación de estos hace una sinergia muy
buena, antimicrobiana y demostraron que son
igual de efectiva que la pasta tri antibiótica, pero
su desventaja mayor grado de citotoxicidad por
el aumento de sus concentraciones, por eso la
recomendación es que se use hidróxido de calcio
CA(OH) 2 que no causa alteraciones en las células
madre (6) ,lo cual concuerda Sipert y colaboradores
en su estudio donde menciona que las pastas tri
antibióticas generan elevada citotoxicidad por lo
cual consideran que el uso de hidróxido de calcio
es ideal para revascularización.(9)
La endodoncia regenerativa se le considera una
opción de tratamiento ideal ya que a diferencia
de la apicoformación que solo crea una barrera
física a nivel apical y estimula a la reparación
de los tejidos peri radiculares, la endodoncia
regenerativa promueve al engrosamiento de las
paredes radiculares y al aumento de la longitud,
potenciando la capacidad de regeneración con el
uso de andamios biológico como es el uso de la
membrana de colágeno.
En el estudio Alobaid y colaboradores sobre
”Resultados radiográficos y clínicos del
tratamiento de dientes permanentes inmaduros
mediante revascularización o apexificación”,
comparó estos 2 tipos de tratamiento mostrando
una tasa de supervivencia y de criterios de éxito,
en la tasa de supervivencia de 31 piezas 30
sobrevivieron al tratamiento; la que fallo fue en
la revascularización, esto se debe a los criterios
de éxito, la apexificación tiene el 100% de
éxito, pero es porque la revascularización tiene
criterios mucho más difíciles de cumplir que la
apicoformación, como lograr que la prueba de
sensibilidad sea positiva otra vez, en cambio en
la apexificación no va a cumplir(8).
Conclusión
El tratamiento regenerativo endodóntico es
una opción ideal e innovadora para preservar,
restaurar o sustituir la pulpa dental y estimular
el desarrollo radicular de dientes permanentes
inmaduros, la cual posee una alta tasa de éxito y
puede ser aplicada en órganos dentales que han
sido afectados por patologías pulpares o traumas
dentales.
La endodoncia regenerativa es una alternativa
viable a la apexificación, tomando en cuenta la
edad y estadio de Nolla en el que se encuentre
el órgano dental a trata, además recordar que
requiere de tiempo para ver los resultados,
cambios y es importante darle seguimiento.
Pronóstico
Samet B, favorable.
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