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REPORTAENDO
VOLUMEN DIEZ. NÚMERO UNO. OCTUBRE 2023
PÁGINA:
CEDILLO ORELLANA
SARA
Odontóloga
Universidad de Cuenca
Especialista en Endodoncia
Universidad de Cuenca
Docente titular de la Universidad
Católica de Cuenca
Cuenca – Ecuador
LEÓN CASTRO
PRISCILA ALEXANDRA
Odontóloga
Universidad de Cuenca
Especialista en Endodoncia
Universidad de Maringá-Brasil
Docente Titular de la Universidad
Católica de Cuenca
Cuenca - Ecuador
SACOTO FIGUEROA
FERNANDA
Odontóloga
Universidad de Cuenca
Especialista en Endodoncia
Universidad de Concepción-Chile
Docente titular de la Universidad
Católica de Cuenca
Cuenca – Ecuador
ÁLVAREZ ÁLVAREZ
DIANA
Odontóloga
Universidad Católica de Cuenca
Especialista en Endodoncia de la
Universidad del Salvador
Buenos Aires - Argentina
Docente titular de la Universidad
Católica de Cuenca
Cuenca – Ecuador
Visión Endodóntica
del rompimiento
apical transitorio:
Revisión de la Literatura
Endodontic view of
transient apical breakdown:
Literature Review
Recibido: 8 de Mayo de 2023. Aceptado: 13 de Octubre de 2023
Autor de correspondencia: Sara Cedillo Orellana
ivannac90@hotmail.com
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REVISTA DE LA ASOCIACIÓN DE ENDODONCISTAS DEL AZUAY
PÁGINA:
Resumen.
Sara Cedillo Orellana, Priscila León Castro, Fernanda Sacoto Figueroa, Diana Álvarez Álvarez
VISIÓN ENDODÓNTICA DEL ROMPIMIENTO APICAL TRANSITORIO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
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Introducción: El Rompimiento apical transitorio (RAT/
TAB Transient Apical Breakdown) es una lesión del
tejido pulpar y/o perirradicular producto de trauma
dentoalveolar o el uso excesivo de fuerzas ortodónticas,
presenta una tonalidad grisácea de la corona clínica
del diente, alteraciones en las pruebas de sensibilidad
e inflamación del tejido perirradicular; pudiendo
causar confusión con lesiones pulpares y apicales más
severas. Usualmente no requiere tratamiento ya que es
reversible y los tejidos afectados tienden a regenerarse
automáticamente en una determinada cantidad de
tiempo. Objetivo: Actualizar información sobre la
causa, diagnóstico y tratamiento de este padecimiento
desde el punto de vista endodóntico. Materiales y
métodos: Para esta revisión se buscaron en bases de
datos como Scopus, Web of Science y PubMed, teniendo
en cuenta artículos de libre acceso publicados en los
últimos diez años, dando como resultado un total de 35
artículos, de los cuales 19 fueron recopilados luego de
realizar un filtro manual. Conclusiones: El TAB es una
condición de difícil diagnóstico que debe ser abordada
en función de la vitalidad o sensibilidad de la pieza
dental afectada, pudiendo requerir de una conducta
expectante a través de monitoreo clínico y radiográfico
frecuente o de un tratamiento endodóntico.
Palabras clave: Endodoncia, Ortodoncia, Rompimiento
apical transitorio, Trauma dental
Abstract
Introduction: Transient Apical Breakdown (RAT/
TAB Transient Apical Breakdown) is an injury to
the pulp and/or periradicular tissue as a result of
dentoalveolar trauma or excessive use of orthodontic
forces, presenting a grayish hue of the clinical crown
of the tooth, alterations in the tests for tenderness
and inflammation of periradicular tissue; which may
cause confusion with more severe pulpal and apical
lesions. It usually does not require treatment since it is
reversible and the aected tissues tend to regenerate
automatically in a certain amount of time. Aim: Update
information on the cause, diagnosis and treatment
of this condition from an endodontic point of view.
Materials and methods: For this review, databases
such as Scopus, Web of Science and PubMed were
searched, taking into account open access articles
published in the last ten years, resulting in a total of 35
articles, of which 19 were collected after performing a
manual filter. Conclusions: TAB is a dicult condition to
diagnose that must be addressed based on the vitality
or sensitivity of the aected tooth, and may require
expectant management through frequent clinical and
radiographic monitoring or endodontic treatment.
Keywords: Endodontics, Orthodontics, Transient apical
breakage, Dental trauma
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REPORTAENDO
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PÁGINA:
Introducción
El Rompimiento apical transitorio (TAB) es una lesión
moderada y reversible del ligamento periodontal y/o la
pulpa cómo consecuencia de trauma dentoalveolar y la
aplicación de fuerzas ortodónticas en dientes que han
completado su formación radicular (1-3).
Se caracteriza por presentar un tono grisáceo en la
corona clínica del diente, una respuesta negativa
ante estímulos térmicos, presencia de rarefacción en
los exámenes radiográficos, reabsorción apical y un
engrosamiento a nivel del ligamento periodontal.
Los signos del TAB/RAT pueden semejarse a los
encontrados en una necrosis pulpar o una periodontitis
apical sintomática, por lo cual se podría dar un
diagnóstico errado, lo que conlleva a instaurar un
tratamiento de endodoncia innecesario ya que el
manejo del TAB en un inicio implica dar seguimiento
a la pieza dental afectada, así como tratar de eliminar
los factores que pudiesen contribuir a un mal
pronóstico para evitar llegar a requerir procedimientos
endodónticos (4,5).
Es por ello que el presente artículo pretende brindar
información actualizada sobre el diagnóstico y
tratamiento de esta patología poco conocida.
Materiales y Métodos
Para la presente revisión se realizó una búsqueda en
bases de datos como Scopus, Web of Science y PubMed,
combinando palabras clave como: endodontics,
orthodontics, transient apical breakage y dental
trauma; posterior a ello se refinó la búsqueda filtrando
la información a artículos de libre acceso publicados
en los diez últimos años. Se obtuvo un total de 35
artículos de los cuales 1 perteneció a Scopus, 16 a Web
of Science y 18 a PubMed.
Posterior a la búsqueda electrónica se descartó
mediante filtro manual artículos repetidos o que no
estaban relacionados directamente con el tema de
interés, dando como resultado un total de 19 artículos
con los cuales se desarrolló la presente revisión.
Texto del artículo
Etiología del TAB
El TAB se presenta como una lesión moderada
potencialmente reversible del tejido pulpar y/o
perirradicular en piezas dentales con formación
radicular completa. Ocurre como resultado de trauma
dentoalveolar o la aplicación de fuerzas ortodónticas
excesivas (1).
Cuando la causa es el trauma dentoalveolar, se asocia a
una luxación lateral y extrusiva, y en menor medida por
una subluxación o concusión; es importante recalcar
que esta patología no está relacionada con luxaciones
intrusivas (1,2).
Suele presentarse a lo largo del primer año, después de
ocurrida la lesión traumática, su principal característica
es el cambio de color en la corona clínica, además de
resorción apical y obliteración del conducto radicular.
A diferencia de otros tipos de reabsorción esta no es
progresiva y se auto limita además de auto repararse,
puede tardar en reparar varios meses y en menor
medida años. La pieza dental lesionada presenta en
su superficie radicular lagunas de reabsorción, como
reacción a una lesión localizada a nivel del ligamento
periodontal o el cemento. Por lo general no se
observan en radiografías debido a que tiene un tamaño
diminuto, aunque a veces es posible observar pequeñas
excavaciones en la superficie radicular delineadas por
una lámina dura. Cuando estas son visibles tienden a
confinarse a las superficies laterales de la raíz, aunque
también pueden presentarse a nivel apical y esto daría
como resultado un acortamiento leve de la raíz (5-7).
Los movimientos que se producen como resultado de
la ortodoncia provocan una reacción biológica que
incluye una serie de procesos histológicos y reacciones
bioquímicas. La fuerza que se ejerce a nivel dental se
transmite al ligamento periodontal que resiste las
fuerzas de desplazamiento, dada la disposición que
tienen sus fibras colágenas y la capacidad de estas de
mantener rigidez mientras las fuerzas que se apliquen
sobre esta sean leves. A pesar de esto, cuando se aplica
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una fuerza prolongada, las propiedades visco elásticas
de estas fibras comienzan a verse comprometidas
provocando el desplazamiento del tejido (2,4).
Durante la aplicación de los movimientos ortodónticos
se altera además el sistema neurovascular del diente,
propiciando la liberación de neurotransmisores
específicos o neuropéptidos se influyen en el riego
sanguíneo y el metabolismo celular (4).
En la pulpa dental el cambio histológico más
importante que sucede después de la aplicación de
marcadas fuerzas de ortodoncia es el daño de la capa
odontoblástica por alteraciones del flujo sanguíneo.
Esto demuestra que los movimientos de ortodoncia
si tienen un real impacto a nivel del metabolismo
del tejido pulpar; además, involucra especialmente a
los osteoblastos en dientes con formación radicular
completa y a la vaina de Hertwing en el caso de dientes
con formación incompleta (2,4).
Cualquiera sea la causa, en el TAB se producen
modificaciones a nivel pulpar y periapical, por cambios
que se producen a nivel celular, vascular y nervioso
asociados a la remoción del tejido inflamado, necrótico
y la posterior reconstrucción ósea; existiendo una
estrecha relación entre la fuerza aplicada y los cambios
a nivel clínico. Pero no en todos los casos existen
manifestaciones clínicas como el cambio de color de la
corona dental y la alteración en la reacción a pruebas
de sensibilidad (4).
Para que le tejido pulpar y periapical lleguen a retomar
su condición normal no hay un tiempo determinado,
estudios mencionan que este proceso puede tomar
desde siete semanas hasta cinco años después de
ocurrida la lesión o dar por terminado el tratamiento
de ortodoncia (4).
Diagnóstico
El TAB es una patología no infecciosa de difícil
diagnóstico asociada a lesiones traumáticas a nivel
dental o de los tejidos de soporte (subluxaciones
y luxaciones), así como a movimientos provocados
por fuerzas ortodónticas excesivas e incluso trauma
oclusal (1,2).
El diagnóstico de la TAB se establece a través de la
evaluación del cambio de coloración en la corona,
sensibilidad pulpar y evidencia clínica y radiográfica de
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal,
acompañado de la historia dental del paciente (5, 8).
Si tomamos en cuenta la observación de ciertas
zonas de radiolucidez periapical en un diente luxado
como el único criterio de evaluación podemos sacar
conclusiones erróneas; solo en los casos en que estas
evidencias radiográficas vengan acompañadas por
pruebas de sensibilidad positivas se puede justificar la
espera y seguimiento de esa pieza dental, hasta que se
observe signos de evolución favorable o hasta que se
presente algún tipo de sintomatología (12).
Cuando se observa una zona de radiolucidez apical,
no se presentan indicios de sensibilidad pulpar y la
historia dental se asocie con trauma o movimientos de
ortodoncia se debe tener dudas sobre un diagnóstico
definitivo y por ello es recomendable darle seguimiento
a esa pieza dental para observar la evolución y de ser
el caso tratarla oportunamente (1,2,9).
Durante la evaluación clínica se utilizan pruebas como
percusión, palpación y movilidad que nos sugieren
el estado de los tejidos perirradiculares; además,
pruebas eléctricas y térmicas, que van a determinar
el grado de sensibilidad pulpar ante los estímulos. Sin
embargo, es probable que estas últimas tengan una
respuesta anormal debido a cambios degenerativos
pulpares, dando resultados falsos tanto positivos como
negativos y esto hace que sea necesaria una segunda
examinación u opinión. Por lo que de ser factible se
aconseja realizar pruebas que van a evaluar el riego
sanguíneo como son láser doppler y oximetría de pulso
(5,10).
Presenta signos y síntomas similares a necrosis pulpar
ya que ambas patologías pueden presentarse con un
cambio de coloración grisáceo en la corona clínica y
Sara Cedillo Orellana, Priscila León Castro, Fernanda Sacoto Figueroa, Diana Álvarez Álvarez
VISIÓN ENDODÓNTICA DEL ROMPIMIENTO APICAL TRANSITORIO: REVISIÓN DE LA LITERATURA
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de igual manera se asemeja a una periodontitis apical
sintomática debido a sus características radiológicas
y diagnosticas ya que esta se presenta con cierto
porcentaje de dolor a la palpación o percusión de
la pieza afecta y además se muestra con un leve
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal,
por lo que se la puede asociar erróneamente a estas
patologías (2,5).
Para diferenciar la TAB tanto de la necrosis pulpar
como de la periodontitis apical asintomática, lo
principal es el estudio minucioso, mediante una buena
indagación clínica y el empleo adecuado de la pruebas
diagnósticas tanto radiográficas como de sensibilidad;
fundamentalmente mediante el tipo de evolución
que presente la patología durante cierto periodo de
tiempo, podemos lograr una diferenciación de estas
ya que la evolución que presente la pieza será lo más
importante, ya que en la TAB la pulpa afectada tiende
a regenerarse por sí sola (11,12).
Tratamiento
Para tomar la decisión el torno al tratamiento de
esta patología es fundamental tomar en cuenta la
sensibilidad o vitalidad existente en la pieza dental
afectada, misma que se debe monitorear a lo largo del
tiempo para detectar reparación o progresión hacia
necrosis en cuyo caso si no se realiza un tratamiento
oportuno la infección pulpar puede extenderse y
generar patología perirradicular (13-17).
En el caso que se decida monitorear la pieza es
importante contar con la colaboración y motivación
del paciente para realizarle controles clínicos y
radiográficos periódicos; en ocasiones de no existir
compromiso total del paciente se podría a criterio
del profesional indicar la endodoncia para evitar la
progresión de una posible necrosis pulpar (6,18,19).
Los signos y síntomas que indican la necesidad
de instaurar un tratamiento de endodoncia suelen
ser la presencia de sensibilidad recurrente durante
la percusión, dientes inmaduros con un desarrollo
radicular retardado, un retraso en el desarrollo radicular
que nos puede indicar la presencia de problemas
pulpares, si no existe evidencia de reparación del
ligamento periodontal entre los seis a doce meses
posteriores al trauma, existir pérdida de la lámina dura
y reabsorción radicular lateral (1,18).
Discusión
El rompimiento apical transitorio puede presentarse
por factores como trauma dento alveolar y tratamientos
de ortodoncia con aplicación de fuerzas excesivas.
Por sus características clínicas y radiográficas puede
tornarse en una condición de difícil diagnóstico que en
ocasiones conlleva a un manejo errado (1, 2).
En un estudio realizado por Andreassen y cols en una
muestra de 637 dientes con luxación, encontraron que
el 4,2% fueron diagnosticados con TAB presentando
aparición espontanea de radio lucidez apical y
ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal
por un periodo mínimo de tres meses con retorno a la
normalidad, además, mencionan que en ciertos casos
la reparación del tejido afectado puede desarrollarse a
partir de las siete semanas hasta los 5 años después
de ocurrida la lesión; y que en muchos de los casos en
la evaluación radiográfica de estas piezas posterior a
la reparación refleja una pequeña reabsorción apical o
una obliteración del conducto radicular (18).
Veberiene y cols en su estudio sobre el tipo de fuerzas
ortodónticas que pueden causar TAB, revelaron que la
aplicación de fuerzas intrusivas moderadas o excesivas
pueden provocar una mayor liberación de la enzima
intracelular aspartato aminotransferasa (AST), pues la
literatura sugiere que se eleva significativamente en
la pulpa de los dientes tratados ortodónticamente,
reflejando cambios metabólicos en la pulpa dental
como la reducción en los niveles de oxígeno y
trastornos circulatorios (6).
De igual manera Caviedes y Cols. midieron la expresión
del péptido relacionado con el gen de la calcitonina
(CGRP), que actúa como mediador inflamatorio en la
pulpa dental en dientes sometidos a fuerzas extrusivas
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y laterales moderadas y severas vs dientes en los que no se aplicaron fuerzas ortodónticas, encontrando una mayor
expresión de CGRP en el grupo de fuerza severa seguido por el grupo de fuerza moderada; los valores más bajos
de CGRP, fueron para el grupo de control con diferencias estadísticas significativas. Lo que llevó a concluir que la
expresión del péptido en la pulpa dental humana aumenta cuando los dientes se someten a fuerzas ortodónticas
severas. Gracias a esto podemos asumir que las fuerzas extrusivas si tienen incidencia en la inflamación pulpar (3).
Es por ello que cabe mencionar que no todos los casos de trauma dentoalveolar y aplicación de fuerzas ortodónticas
podrían causar TAB, ya que la probabilidad de que esto ocurra va en función de la intensidad del trauma así como de
la severidad de los movimientos ortodónticos realizados y por consiguiente esto afecta en menor o mayor grado al
pronóstico de la pieza dental, pudiendo ser simplemente una alteración reversible que repara de forma espontánea
o una lesión irreversible que conlleva a la muerte pulpar y a la necesidad de tratamiento endodóntico.
Conclusiones
El rompimiento apical transitorio es ocasionado por trauma dentoalveolar y fuerzas ortodónticas excesivos, puede
generar cambios de coloración de la corona dental, alteraciones en las pruebas de sensibilidad e inflamación
leve del tejido periodontal, características encontradas en patologías como necrosis pulpar y periodontitis apical
sintomática; por lo que se torna en una patología de difícil diagnóstico.
El abordaje puede ir desde una conducta expectante hasta un tratamiento de endodoncia, esto en base a la
evolución observada en las pruebas diagnósticas para evaluar la sensibilidad pulpar y el estado perirradicular,
mismas que no son completamente fiables. Por lo que se aconseja de ser posible usar pruebas de vitalidad pulpar
como láser doppler y oximetría de pulso, así como realizar un consciente y minucioso diagnóstico diferencial y
controles frecuentes para de ser el caso instaurar el tratamiento de forma oportuna.
Agradecimientos y
declaración de conflictos de Interés
Los autores declaran no existir conflicto de intereses.
Sara Cedillo Orellana, Priscila León Castro, Fernanda Sacoto Figueroa, Diana Álvarez Álvarez
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