RESUMEN
Dentro de la práctica odontológica existen pocas especialidades tan íntima-
mente relacionadas como son la Endodoncia y la Periodoncia, ya que tanto el
tejido pulpar como el periodonto comparten una relación embriológica, anató-
mica, microbiológica y patológica.
Las lesiones endoperiodontales, son una condición en las que la pulpa y el
periodonto están interrelacionadas, manifestándose en ello pérdida de inser-
ción periodontal, destrucción de hueso y periodontitis periapical.
Al realizar la terapia periodontal el objetivo es la resolución de la afección en
los tejidos de soporte del diente. La terapia endodóntica trata la enfermedad,
los tejidos periapicales y pulpares afectados.
El objetivo de este trabajo es presentar un caso clínico de lesión endope-
riodontal verdadera, en el que se realizó inicialmente un tratamiento endo-
dóntico, seguido del tratamiento periodontal con regenerativo de un defecto
infraóseo utilizando biomateriales, especí
f
i
camente membrana reabsorbible
de colágeno y hueso bovino lio
f
i
lizado.
El seguimiento a un año indica resolución del defecto óseo, estabilidad dental,
ausencia de enfermedad periodontal, lo que indica éxito en el tratamiento.
INTRODUCCIÓN
Las lesiones endoperiodontales son aquellas
que incluyen la interacción de la enfermedad
pulpar y periodontal. Desde el desarrollo del ger-
men dental se forman estructuras como son los
túbulos dentinarios y los conductos principales,
secundarios, laterales e interradiculares, capa-
ces de comunicar estructuras endodónticas con
periodontales razón por la cual es común que
una enfermedad pulpar afecte las estructuras
periodontales y viceversa. Las relaciones entre
la enfermedad pulpar y periodontal ocurren a
través de las íntimas conexiones anatómicas y
vasculares que existen entre la pulpa y el perio-
donto.(1)
En el desarrollo embriológico el tejido mesenqui-
mático se divide en elementos epiteliales del ger-
men que con
f
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uyen en el área apical: saco dental
y papila. Esta con
f
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uencia hace que compartan
tejidos vasculares, neurales y
f
i
bras conectivas
tanto para el ligamento periodontal cuanto para
el tejido pulpa rapical; (2)esto equivale a tener
similar inervación, irrigación y drenaje linfático;
razón por la cual no llama la atención la relación
patológica entre las dos entidades.(3)
Al momento del desarrollo radicular se forman
otras puertas de comunicación: foramen apical,
conductos laterales, accesorios, y túbulos den-
tinarios, siendo vías a través de las cuales los
factores etiológicos pueden afectar la pulpa y el
periodonto.(4)
Sin embargo, muchas veces tanto la enferme-
dad como el tratamiento de las lesiones endo-
dónticas y periodontales pueden progresar inde-
pendientemente una de la otra, pero en otras
ocasiones la estrecha relación endodóntica pe-
riodontal debe ser reconocida y tratada en am-
bos aspectos como una enfermedad combinada
y así lograr una resolución exitosa de la lesión.
(5)
Según el origen de la patología las lesiones en-
doperiodontales se pueden clasi
f
i
car en:
Lesión Endodóntica Primaria Periodontal Se-
cundaria:en este caso se inicia en un proceso
periapical de origen pulpar que puede drenar ha-
cia el surco gingival simulando ser una lesión de
origen periodontal.(6) La pulpa necrótica puede
producir un tracto
f
i
stuloso desde el ápice a tra-
vés del periodonto hacia el borde gingival des-
truyendo el hueso alveolar.(7)El paciente puede
manifestar mínimo malestar; radiográ
f
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camente
los diferentes niveles de pérdida ósea dependen
del tracto de la fístula. La fístula transperiodón-
tica se mani
f
i
esta clínicamente como una bolsa
periodontal profunda y angosta que llega hasta
el ápice.(8)
El tratamiento de elección es la terapia endo-
dóntica.Está indicado realizarlo antes de la te-
rapia periodontal. El tratamiento puede esclare-
cer el diagnóstico puesto que si sede la bolsa
al concluir el tratamiento endodóntico la lesión
tenía origen pulpar.(9)
Lesión Periodontal Primaria, Endodóntica Se-
cundaria: A medida que las lesiones periodon-
tales progresan hacia el ápice, los conductos
laterales o accesorios pueden estar expuestos a
un ambiente injurioso, pudiendo conducir a ne-
crosis pulpar.(8, 10)
Las necrosis pulpares pueden degenerarse a
partir de la terapia periodontal, con la cual es po-
sible seccionar los paquetes vasculonerviosos
que entran a través de los conductos secunda-
rios, accesorios y el foramen apical, los cuales
nutren la pulpa.(8, 11)
Estas lesiones radiográ
f
i
camente pueden ser no
visibles.
Siempre que no responda a la terapia periodon-
tal se debe evaluar la vitalidad, puesto que en
el transcurso del tratamiento la fálta de vitalidad
puede manifestarse, siendo necesario el trata-
miento endodóntico.(11)
Las lesiones combinadas o lesiones Endope-
riodontales Verdaderas: Se han descrito las le-
siones endoperiodontales o pulpoperiodontales
como aquellas lesiones de carácter in
f
l
amatorio
que comprometen simultáneamente a la pulpa
dental y a las estructuras del periodonto de in-
serción.(9)
pronóstico reservado.(12, 13)
Esta combinación de características es conside-do pérdida ósea de soporte que muchas veces
rada como una verdadera lesión endoperiodon-puede ser extensa. En virtud de esto se plantea
tal y el tratamiento incluye tanto la terapia pulparla posibilidad de intervenciones quirúrgicas que
como periapical; el grado de pérdida de la adhe-permitan devolver el soporte óseo en los casos
rencia epitelial es invariablemente grande y elque amerite.
lesiones endoperiodontales es la regeneración
ósea guiada (ROG), puesto que la afección de
las dos entidades patológicas da como resulta-
Este trabajo tiene como objetivo presentar un
Concluyendo, la lesión combinada se producecaso clínico de lesión endoperiodontal combi-
cuando ambas enfermedades coexisten en unanada, con tratamiento regenerativo, enfatizando
misma pieza dentaria y se comunican entre sí.en aquellos aspectos importantes para el diag-
Uno de los tratamiento requeridos en el caso denóstico y tratamiento.
REPORTE DE CASO
Paciente masculino de 57 años de edad, acude
a consulta odontológica a clínica privada, y es
derivado al periodoncista por presentar movili-
dad y supuración a través del surco gingival en
la zona mesial de la pieza 1.3. El paciente no
re
f
i
ere antecedentes médicos importantes, pero
menciona que por motivos de trabajo no mantie-
ne un horario establecido para cumplir con sus
hábitos de sueño, alimentación e higiene. No ha
recibido tratamiento periodontal previo.
El examen clínico demuestra la presencia de
Periodontitis Severa Generalizada, ya que se
registran profundidades de sondaje en prome-
dio de más de 6mm, y pérdida de inserción de
5mm en adelante. Concretamente la pieza 1.3
presenta profundidad de sondaje por mesio ves-
tibular de 11mm, por mesio palatino de 9mm,(-
f
i
gura 1) adicionalmente sangrado al sondaje y
supuración. La movilidad se registra como tipo II
(Miller 1950) y adicionalmente no responde a las
pruebas de sensibilidad al frío, hay que mencio-
nar que la pieza además es pilar de una prótesis
f
i
ja (PF) con extensión de 4 pónticos (extensión
de 1.3 a 2.3). La P.F se encontraba desadaptada
y en malas condiciones, lo cual podría involucrar
la vitalidad pulpar.
zona periapical. Todos los datos clínicos y radio-
grá
f
i
cos indican compatibilidad con una lesión
endoperiodontal combinada.(Figura 1)
El objetivo del tratamiento fue en primer lugar,
el tratamiento endodóntico de la pieza 1.3, el
mismo que fue realizado por la especialista en
endodoncia, seguido a esto el paciente recibió
tratamiento periodontal basado en raspado y
alisado radicular generalizado, controlando con-
juntamente todos aquellos factores de riesgo
para la periodontitis, motivación y adiestramien-
to intra y extraoral.
Tras una primera fase de terapia básica perio-
dontal, se esperó el tiempo de cicatrización de la
bolsa, constatando la ausencia de supuración.
La evaluación periodontal se ejecutó a los 21
días pos-terapia inicial, y los valores de sondaje
presentados en ese momento fueron de 7mm
mesio vestibular y 5 mm mesio palatino.
Una semana después se procedió con la cirugía
de regeneración ósea guiada; en este caso se
realizó una incisión intrasurcular de mesial de
la 1.3 hasta distal de la pieza 1.4. Se elevó un
colgajo mucoperióstico a espesor total que dejó
al descubierto un defecto infraóseo de dos pare-
des extendiéndose por debajo del ápice dental y
envolviendo la zona.
La PF fue desmontada facilitando el examen
clínico, posterior a esto el tramo fue provisiona-
lizado. Al examen radiográ
f
i
co se observó una
lesión infraósea envolvente, comprometiendo la
Se realizó raspado y alisado radicular y acondi-
generó mediante un xenoinjerto de hueso bovi-
la movilidad de la pieza durante la cicatrización.
cionamiento radicular de la super
f
i
cie radicularSe realizó control a los 7, y a los 15 días se re-
con tetraciclina.tiró la sutura. Se citó al paciente para un nuevo
control al mes, momento en el que se observó
Tras el desbridamiento del defecto óseo, se re-una epitelización completa de los tejidos.
no lio
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lizado y una membrana de colágeno re-A los seis meses se visualizó radiográ
f
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camente
absorbible.una cicatrización completa del defecto (Figura
2). Clínicamente se observó una reducción de
Se suturó con nylon 5/0 llevando a cabo puntosla profundidad de sondaje a 3mm por vestibular
simples y un colchonero horizontal con el
f
i
n dey palatino y una ganancia de inserción. Final-
evitar tensión en el colgajo. Finalmente se rea-mente, al año se constató la estabilidad de los
lizó una ferulización con el objetivo de disminuirresultados radiográ
f
i
cos y clínicos.
El paciente posteriormente fue tratado por el
Los cuidados postoperatorios incluyeron el ceseespecialista en Rehabilitación Oral, quien reha-
de todo procedimiento para el control mecánicobilitó la zona de las piezas 1.3 a la 2.3. Los re-
de la placa dental durante quince días, tiem-sultados obtenidos han mejorado el pronóstico
po durante el cual el paciente realizó enjuaguesdel diente, pero su estabilidad a largo plazo de-
con clorhexidina al 0,12% tres veces al día; dietapenderá fundamentalmente del control de pla-
sana, evitar ejercicio físico, compresas frías lasca y del cumplimiento por parte del paciente del
primeras 24 horas, además medicación analgé-mantenimiento, el mismo que fue recomendado
sica y antibiótica.realizarlo trimestralmente. En la actualidad se
mantienen controles periódicos periodontales, y
protésicos.
DISCUSIÓN Y
CONCLUSIONES
La lesión endodóntica-periodontal es una ma-
nifestación clínica de la intercomunicación pa-
tológica / in
f
l
amatoria entre el tejido pulpar y
periodontal a través de estructuras tales como
foramen apical, conductos laterales, conductos
accesorios y túbulos dentinarios (14). Sobre la
base de la patológica, Simon et al (8). clasi
f
i
có
las lesiones en: lesiones endodónticas prima-
rias, lesiones endodónticas primarias con lesio-
nes periodontales secundarias; lesiones perio-
dontales primarias, lesiones periodontales con
endodonticas secundarias, y lesiones verdade-
ras o lesiones combinadas.
mani
f
i
estan como una enfermedad periodontal
que subyace con una enfermedad endodóntica
o una patología endodóntica con una enferme-
dad periodontal, esto indica la íntima relación
entre la pulpa dental y el periodonto.(15)Las le-
siones combinadas requieren tanto tratamiento
de endodoncia como tratamiento periodontal
y regenerativo, como se informa en este caso
(14).
El tratamiento de las lesiones endoperiodonta-
les combinadas son un verdadero desafío, ya
que ellas exigen conocimientos profundos sobre
curación tanto endodóntica como periodontal.
(16)
Kim et al, (11) informaron que incluso con la
ayuda de un microscopio, el tratamiento exitoso
de lesiones endodóntica-periodontal combinada
es signi
f
i
cativamente menor que el tratamiento
de las lesiones endodónticas aisladas.De 40 le-
siones endodónticas-periodontales combinadas
tratadas en su estudio, sólo el 57% mostró una
Las lesiones endoperiodontales combinadas se
curación completa.(17)
Sin embargo la regeneración de un nuevo apa-
rato inserción es uno de los aspectos más de-
sa
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i
antes de la terapia. La regeneración perio-
dontal se basa en el tratamiento de defectos
periodontales, y es lo vanguardista hoy en día
en la investigación periodontal. El objetivo es re-
generar los componentes periodontales que sedo; al llenar el defecto, también impide el colap-
han perdido a través de las lesiones endoperio-so de los tejidos blandos en el defecto óseo y
dontales.la porosidad facilita la estabilización del coágulo
sanguíneo facilitando el crecimiento de nuevos
El uso de sustitutos óseos, y membranas, per-vasos (18). Se usó en combinación con mem-
miten una regeneración ósea guiada (15).brana de colágeno reabsorbible.
Se han propuesto varias modalidades de tra-Los resultados del presente caso sugieren que
tamientos para tratar dientes periodontalmenteel injerto óseo y membrana de colágeno ayudan
involucrados.a la regeneración de defectos infraóseos.
Los procedimientos regenerativos se indican enSin embargo es indispensable tener presente
defectos intraóseos. Los procedimientos utili-que hace falta realizar un diagnóstico minucio-
zados en el presente caso incluyen:xenoinjertoso de las entidades tanto periodontales como
óseo bovino con características osteoinductivasendodónticas y establecer un adecuado plan de
y osteoconductivas, que rellena físicamente lostratamiento que se oriente a restituir la salud pe-
defectos óseos, proporcionando un andamioriodontal y la estabilidad endodóntica, sin dejar
para la formación ósea, el material óseo poseede lado la posibilidad de regenerar los tejidos
componentes orgánicos evitando reaccionesde soporte; práctica que hoy en día está clínica-
alérgicas además está clínicamente bien tolera-mente comprobada y nos ofrece un pronóstico
adecuado para las piezas dentales tratadas.
FIG 1:FIG 2:
Se observa en la imagen piezaPieza 1.3 sometida a Regenera-
1.3 con tratamiento de conducto,cion Ósea Guiada en la que se
la misma que presenta perdidauso xenoinjeto y membrana de
osea envolvente por mesial.colageno.
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